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一文讀懂頸動脈解剖、頸動脈超聲及頸動脈斑塊


麻醉MG一、解剖概要、頸部動脈發自主動脈弓主動脈弓發出的無名動脈,約在胸鎖關節後方分為:右頸總動脈RCCA、右鎖骨下動脈(R)主動脈弓直接分出左頸總動脈LCCA主動脈弓直接分出左鎖...

- 2018年10月18日17時26分
- 科學文摘 / 麻醉MedicalGroup

麻醉MedicalGroup

一、解剖概要

1、頸部動脈發自主動脈弓

1


主動脈弓發出的無名動脈,約在胸鎖關節後方分為:右頸總動脈 RCCA、右鎖骨下動脈(Right subclavian artery)

2

主動脈弓直接分出左頸總動脈 LCCA

3

主動脈弓直接分出左鎖骨下動脈(Left subclavian artery)

2、頸總動脈在甲狀軟骨上緣分為頸內動脈ICA 、頸外動脈ECA 分叉處稍膨大解剖學上稱頸動脈竇


二、檢查方法和步驟

1、首先作橫向探測, 將探頭置於頸根部向頭側移動, 採用二維超聲顯示, 其用途為:

1

測量血管內徑;

2

識別膨大部、頸內及頸外動脈所在位置;

3

觀察CCA、ICA、ECA管壁四周有無斑塊, 確定斑塊所在部位;

2、然後, 取頸前側位作縱向探測, 從頸根部沿頸總動脈血管長軸作縱向掃查越過膨大部分別顯示頸內及頸外動脈長軸。其用途為:

1

測量內膜中層厚度(IMT);

2

測量斑塊長度及厚度、觀察其表面及內部特性;

3

用於CDFI顯示血流方向、充盈情況及狹窄、阻塞部位;

4

進行脈衝都卜勒檢測, 觀察流速曲線及血流參數測定;

3、必要時, 加用頸後側位縱向探測: 探頭置頸後側方胸鎖乳突肌後緣作縱向探測, 其用途為:

1

分叉部位置過高, 經前側位檢測不能顯示者;

2

經頸前側位縱向掃查頸內動脈顯示不佳者;

4、右側頸動脈掃查, 要注意追蹤檢測無名動脈分出右鎖骨下動脈及頸總動脈的頭臂干分叉部有無斑塊形成和狹窄;

5、在二維圖象清晰顯示基礎上採用CDFI, 觀察血流方向、性質(層流、湍流及渦流)有無充盈缺損、狹窄、血流中斷及倒流;

6、CDFI顯示下確定取樣門放置位置, 進行脈衝都卜勒檢測, 觀察血流流速曲線形態, 測量血流參數。檢測血流參數的部位:檢測均在血管長軸進行,選擇血流平穩不受生理因素影響的部位定量測量。

頸部動脈:距分叉部位2cm處

頸內動脈:距起始膨大部位遠端1.0~1.5cm處

椎動脈:頸椎第5~4或4~3椎體間管腔內

在頸動脈檢測時, 有些操作者僅採用縱向探測, 不作橫向掃查, 這樣, 可遺漏位於管腔側壁的斑塊, 在管徑測量時也會所測並非最大內徑, 因此, 應兩者相結合進行檢測, 才能取得全面、可靠信息。

三、血管內徑及內膜中層厚度的測量

1、內徑測量:以血管橫斷面心臟收縮期的內徑為準, 分別測量頸總動脈中部、頸內動脈距其竇部 1cm 處、頸外動脈距膨大部 1cm處, 測量從內膜內表面至對側內表面的垂直距離;

2、內膜中層厚度(IMT)測量:測量部位目前國內多數採用一點法, 即定位於頸總動脈開始膨大處近心端10-15mm處的遠側壁, 也有文獻報告應用多點法, 即選取頸總動脈開始膨大處近心端10-15mm、膨大部及頸內動脈起始部上方1cm處的遠側壁。測量內膜內表面到中層與外膜交介面的垂直距離。正常值: 頸總動脈、頸內動脈IMT <1.0 mm, 頸總動脈膨大部 <1.2mm;

四、斑塊測量及超聲特徵描述

1、測量方法:橫向掃查觀察血管壁四周有無斑塊, 確定斑塊所在位置(注意: 僅用縱向掃查可遺漏位於側壁的斑塊)。然後, 以血管長軸圖象測量斑塊上下徑(長度)及厚度, 斑塊呈非對稱性者要用橫向探測, 確定斑塊最大厚度值;

2、斑塊超聲特徵描述:應提供斑塊部位、大小、形態結構、回聲強度、內部回聲分布信息。斑塊回聲臨度以強、高、等、低區分(血液為無回聲, 胸鎖乳突肌為等回聲, 血管壁外膜為高回聲)低於胸鎖乳突肌回聲為低回聲, 與胸鎖乳突肌回聲相同為等回聲, 高回聲與血管外膜回聲相同, 高回聲伴聲影為強回聲, 斑塊內有二種以上不同強度構成為混合回聲。此外,

還應注意斑塊表面規則和不規則,回聲分布均勻與不均勻,有無斑塊內出血(斑塊內不規則無回聲區)及潰瘍形成.超聲報告斑塊以物理特性為主:如低回聲、高回聲、混合回聲等;

3、斑塊穩定性的評估:國內、外學者研究報告動脈硬化斑塊的穩定性與臨床症狀、頇後相關。通過斑塊特徵與病理分析發現, 以脂類成分為主的低回聲斑塊, 斑塊內膜脆弱容易破裂出血, 繼而血栓形成; 這類斑塊不穩定, 易發生一過性腦缺血症狀。以纖維素為主要組成的等回聲或高回聲, 鈣化病變呈高回聲伴聲影者, 這類斑塊, 內膜纖維帽完整較厚, 不易破裂稱穩定性斑塊。

近年來, 己有學者應用超聲造影觀察斑塊造影后增強特點判斷穩定性。提出經超聲造影后顯示斑塊由周邊向內部呈密度較高的點狀及短線狀增強為易損斑塊(不穩定斑塊), 斑塊無增強或周邊及內部呈稀疏點狀增強為穩定斑塊。

五、頸動脈狹窄程度的超聲估測

以二維圖象、彩色血流顯像和脈衝都卜勒檢測所得的血管形態學和血流動力學指標來評估。

1、形態學指標:內徑狹窄百分比和面積狹窄百分比, 是通過二維圖象或彩色血流圖象上進行測量來完成的。內徑狹窄百分比測量取縱斷面, 面積狹窄百分比測量作橫斷面。對於對稱性(向心性)狹窄, 可計算內徑狹窄百分比或面積狹窄百分比, 而非對稱性(偏心性)狹窄者則應計算面積狹窄百分比。當管腔內斑塊或血栓回聲很低, 用二維圖象難以確定狹窄部管腔的內緣時, CDFI可幫助狹窄部殘留管腔的顯示。

內徑狹窄百分比計算方法,

內徑狹窄 % =〔(D - d )/ D 〕×100%

D:正常管腔直徑

d:狹窄部殘留腔內徑

國外對內徑狹窄百分比計測方法通常採用NASCET和ECST二種標準, 二者計測不同點: NASCET 法是以狹窄處內徑與狹窄遠端正常內徑計算; ECST是以狹窄處內徑與狹窄處水平正常內徑來計算。由於NASCET法選用狹窄遠端的正常內徑相對較窄, 而ECST選用狹窄處水平正常內徑(估計值), 因該處有斑塊形成, 管壁彈力纖維組織破壞的影響, 測值較正常增寬。因此, 採用不同測量方法,

可造成同一個病變的狹窄程度判斷有差異, 以致造成有高估或低估的不同結果。

此外, 也有學者提出應儘量使用狹窄前正常動脈內徑計算, 因為, 狹窄前部正常管徑受狹窄部影響相對較少, 但若狹窄發生在頸內動脈起始段, 則無法獲取狹窄前正常管徑。

面積狹窄百分比計算方法:

面積狹窄 % = 〔( A - a ) / A〕×100%

A: 正常管腔面積

a:狹窄部殘留腔面積

2、血流動力學指標:根據脈衝都卜勒檢測血流參數和比值來估價, 目前, 多數研究認為判斷頸動脈狹窄程度的指標:

1

狹窄處的收縮期峰值流速(PSV);

2

狹窄處的舒張期末流速(EDV);

3

ICAPSV / CCAPSV比值。

2003年Grant等報告美國放射學會超聲專業專家共識會議提出標準其方法如下:

1

內徑狹窄<50%者:

PSV<125cm/s,EDV<40cm/s,

ICAPSV/CCAPSV<2.0;

2

內徑狹窄50-69%者:

SPV: 125-230cm/s,

EDV: 40-100cm/s,

ICAPSV/CCAPSV: 2.0-4.0,

3

內徑狹窄 >70%~接近完全阻者:

SPV>230cm/s,

EDV >100cm/s,

ICAPSV/CCAPSV> 4.0。

六、超聲估測狹窄程度方法的選擇與診斷分析

1、對於輕度頸動脈狹窄者(內徑狹窄 < 50%)狹窄處的PSV一般無明顯改變或僅輕微升高, 此時, 應採用二維圖象或彩色都卜勒顯像來判斷狹窄程度, 計算內徑狹窄百分比和面積百分比。


2、對於中度以上狹窄者(內徑狹窄 > 50%)狹窄處的血流動力學改變比較明顯, 可結合用血流參數作為狹窄程度作評估。

3、頸動脈流速受血壓、心輸出量、血管形態和彈性、顱內血管阻力、以及對側頸動脈疾病等多方面因素影響, 因此, 採用血流參數估測時, 不能單憑SPV一項指標來評估, 不然, 可造成低估或高估其狹窄程度, 如一側頸內或頸總動脈狹窄或阻塞時, 可引起對側頸動脈血流速代償性增高, 若以此流速增高作評估, 則又會錯誤認為該側也有狹窄存在。相反, 當血管狹窄程度 > 95 %時,

由於狹窄部接近完全阻塞, 殘留腔極小, 通過殘腔血流速就會明顯減低, 血流速度可降低到正常範圍以下。此時, 若單憑流速來評估則又會低估狹窄程度。

4、高血壓、甲狀腺機能亢進等疾病時、可以出現雙側性、全程性的流速增快。因此, 當檢測發現有血流速增高時, 首先要明確是全程性還是局限性; 如果局部出現異常流速, 則應該用CDFI進行觀察, 確定有無管腔狹窄及湍流存在, 並結合ICAPSV/CCAPSV比值等其他血流參數指標作全面分析確定。

七、頸動脈檢查技術中一些困難問題和解決方法

由於頸動脈的解剖變異和某些病理上的變化, 可影響頸動脈圖象顯示, 造成檢測困難, 並在圖象解釋上發生錯誤, 以致造成誤診。現將頸動脈檢測中遇到的一些困難問題及解決方法介紹如下:

1、頸總動脈分叉部位置過高

在檢查中偶爾可遇到分叉部位於下頜骨下緣之上, 因而, 使探頭無法放置到能顯示的部位。這時, 就有可能檢測不到這些部位的異常圖象;

解決方法:

1

改用從頸後外側方探測, 探頭置胸鎖乳突肌的後緣, 指向前方下頜骨的下緣, 並加大探測深度, 可以使高位分叉部圖象得以顯示;

2

改用弧狀線陣探頭可獲得圖象顯示。

2、受檢者肥胖頸部粗短

患者頸部脂肪層厚或肌肉強壯突出均可使頸動脈位置深在, 同時, 因脂肪和組織厚度增加, 導致聲能衰減, 特別在應用高頻探頭檢測時尤為明顯, 可使彩色血流不能顯示或顯示很差, 造成無血流假象;

解決方法:

1

調節焦點發射區(Focal transmit zones )到該血管所在深度, 以加強該部位的顯示;

2

轉換低頻率探頭或提高發射功率, 可使血管結構和彩色血流的充盈顯示得以改善。

3、近探頭側血管壁鈣化斑塊

當近探頭側管壁有大片鈣化斑塊硬斑形成時, 則在其後方聲影所掩蓋的部分管腔內的結構異常, 如遠側壁。

解決方法:

1

改變掃查平面, 如從前到後或從後到前, 也可側動探頭並用彩色都卜勒血流顯像尋找可置都卜勒取樣門的部位;

2

作橫向掃查顯示鈣化斑塊所在管壁的部位, 然後, 通過無硬斑部位管壁作為近探頭側再作縱向掃查, 從而避開聲影的影響。

4、血管先天性異常和解剖變異

在頸部血管檢測中有時會遇到血管扭曲, 嚴重者呈「線圈」狀盤繞, 以致對血管走行和血流方向的辨認困難。血管扭曲一般多見於頸總動脈、頸內動脈和椎動脈起始段, 尤其對頸內動脈扭曲顯示更為困難, 常與動脈粥樣硬化斑塊所致狹窄和由於扭曲形成的狹窄要鑑別;

解決方法:

1

二維圖象顯示扭曲血管走行常呈「S」或「C」形, 少數情況下可呈現盤繞成「線圈」樣或在分叉部頸內及頸外動脈分出成「八」字形展開;

2

CDFI顯示在扭曲處出現血流方向改變, 呈「S」形扭曲者作橫向掃查可見同一條血管上的多個節段管腔橫斷面。

5、頸內及頸外動脈位置反向或轉換

一般情況下頸外動脈多數位於前內側, 頸內動脈多位於後外側; 少數情況下, 也有二者位置反向排列, 即頸內動脈在前內側, 頸外動脈在後外側, 如果不作細緻分析, 單從方向/部位來判斷, 就會將頸外動脈誤認為頸內動脈;

解決方法:

1

橫向掃查比較二者的管徑大小, 頸內動脈管徑大於頸外動脈;

2

CDFI顯示以血管長軸觀察頸外動脈有分支, 頸內動脈顱外段無分支;

3

都卜勒檢測頸外動脈為高阻力型流速曲線, 頸內動脈為低阻力型流速曲線, 用指尖輕叩同側頸外動脈終末支顳淺動脈時, 若所檢測血管流速曲線同時出現「鋸齒」狀者則該血管為頸外動脈。

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